실습 신청서(프로파일)

1. 인적 사항 (파란색 안의 칸은 반드시 다 채웁니다.)

사진 (반드시 첨부)	성명		성별		주민등록번호
	소속	대학교 전공 학년 / 학번
	현주소					지도교수
	학교주소	(우: - )				장애유무	장애( )비장애( )
						장애유형	장애( 급)
	전화번호				E-mail
	실습기간	2013년 월 일 ~ 월 일 ( 시간)/ 주

2. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

3. 사회복지를 전공하게 된 동기 및 향후 사회복지 희망진로?

4. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

1.

2.

3.

5. 경산시장애인복지관에 실습을 신청하게 된 이유     6. 취미 및 특기

7. 실습기간 중 꼭 해보고 싶은 것

서비스이용동의서

이용자

성명

주민등록번호

주소

본인은 귀 시설에서 제공하는

사회복지현장실습

서비스(프로그램)에 대한 구체적인 정보를 담당자로부터 제공받았으며, 이에 근거하여 서비스를 제공받을 것에 동의 합니다.

201  년    월    일

성    명 :                   ( 인 또는 서명  )

경산시장애인종합복지관장 귀하

대상자 개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은   사회복지현장실습 프로그램  대상자로서 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제 4조 및 제 5조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

201   년      월      일

동의인 (및 대리자) :             (서명 또는 인)

경산시장애인종합복지관장 귀하

개인정보 수집의 목적 및 이용안내

○  개인정보화일(DB)수집의 내용

: 기본정보, 개인이력, 사회복지서비스 제공을 위한 욕구조사, 기타 사회복지서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

○  이용방법

-  사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보를 제공

- 서비스 제공내역에 대한 관련시스템의 입력에 활용